La vescica è l’organo che raccoglie ed immagazzina l’urina proveniente dai reni attraverso gli ureteri per eliminarla durante la minzione. È un serbatoio sferico formato da un muscolo detto “detrusore” che espelle l’urina, attraverso l’uretra, contraendosi durante la minzione. Nell’uretra sono presenti altri due dispositivi detti sfintere liscio e sfintere striato che contraendosi impediscono che l’urina fuoriesca dal serbatoio durante il riempimento, per poi rilasciarsi durante la minzione permettendo lo svuotamento vescicale.

Il muscolo dertrusore è innervato da fibre del sistema nervoso parasimpatico che hanno origine dal midollo spinale a livello di S2-S4 (vertebre sacrali – osso sacro)

Lo sfintere liscio è innervato dal sistema nervoso simpatico e le fibre originano a livello di D10-L2 (vertebre dorsali e vertebre lombari)

Lo sfintere striato è invece innervato da fibre di motoneuroni situati a livello di S2-S4.

Pertanto detrusore e sfintere liscio sono controllati dal sistema nervoso autonomo e funzionano indipendentemente dalla nostra volontà, mentre lo sfintere striato funziona sotto controllo della volontà e si attiva, come un interruttore, quando vogliamo trattenere l’urina o interromperne l’emissione durante la minzione.

L’urina prodotta dai reni viene continuamente eliminata attraverso gli ureteri e si accumula in vescica distendendo progressivamente il muscolo detrusore.

In condizioni normali la necessità di urinare avviene quando in vescica si è accumulata una quantità di urina intorno ai 300 ml, con variabili comprese tra 200 e 500 ml.

Durante la fase di riempimento possiamo avvertire ad un certo punto la sensazione del viscere che si sta riempiendo senza comunque avvertire disagio.

Alla massima capacità vescicale il bisogno di urinare diventa impellente e se noi desideriamo trattenere ancora il muscolo detrusore si lascia distendere mentre lo sfintere liscio e lo sfintere striato si contraggono per trattenere.

Quando vogliamo urinare con la volontà rilasciamo lo sfintere striato e di conseguenza in modo autonomo si rilascia lo sfintere liscio mentre il muscolo detrusore si contrae svuotando completamente la vescica.

Questo perfetto controllo può essere perduto a seguito di una lesione midollare.

Si possono verificare due possibilità: incontinenza urinaria o ritenzione urinaria.

Nella fase precoce di shock spinale si ha una paralisi del detrusore e degli sfinteri con comparsa di totale flaccidità e quindi si ha perdita di urina per presenza di serbatoio troppo pieno: è un rigurgito di urina che non può essere espulsa ed è una condizione molto grave perché il muscolo detrusore si lascia distendere oltre la capacità fisiologica della vescica, superando il limite di 500 ml, divenendo anelastico.

Se non si interviene svuotando la vescica attraverso il cateterismo si possono raggiungere volumi di 1000-3000 ml con sfiancamento dell’organo e grave difficoltà di riabilitazione.

Terminata la fase di shock spinale si può avere una ripresa di attività riflessa midollare con quadri clinici variabili secondo livello di lesione.

Un quadro di vescica neurologica si può avere anche in altre condizioni morbose come ad esempio a seguito di lesioni nervose da causa centrale (coma) o periferiche per malattie neurologiche di varia natura.

In tutti i casi per essere certi di preservare da malattia l’alta via escretrice è indispensabile provvedere al normale svuotamento del serbatoio vescicale attraverso l’utilizzo di un catetere inizialmente a dimora da sostituire poi con cateterismo ad intermittenza.

Il cateterismo intermittente è una manovra semplice che consente al paziente di svuotare la vescica ad orari durante la giornata.

Può essere utilizzato non solo in caso di vescica neurologica ma anche in caso di difetto di svuotamento vescicale, di vescica ipocontrattile o a seguito di interventi chirurgici in attesa di ripresa della funzione vescicale.

Inoltre è utile in caso si voglia introdurre nella vescica un medicamento ad attività locale.

Se correttamente insegnato è una metodica sicura priva di rischi e complicanze.

Attualmente la manovra è facilitata dall’utilizzo di cateteri autolubrificati di varia foggia che riducono al minimo la possibilità di lesioni della mucosa uretrale.

Mentre in ambiente ospedaliero si effettua il cateterismo sterile,il paziente impara ad effettuare il cateterismo “pulito”, ossia senza necessità di utilizzo di guanti sterili, ma semplicemente lavando accuratamente i genitali e le mani con acqua e sapone ed utilizzando poi i cateteri autolubrificati.

Tuttavia una vescica che ha perso la capacità di funzionare correttamente è sempre esposta alle insidie batteriche soprattutto da batteri intestinali che generalmente proliferano in situazioni correlate di intestino neurologico o comunque di stipsi ostinata.

Il danno batterico può essere molto grave,se cronico,con alterazione della mucosa vescicale e la presenza di una sintomatologia cistitica permanente.

COSA FARE?

Intanto occorre RIEDUCARE l’intestino.
In caso di problemi neurologici e soprattutto dopo lo shock spinale si ha una paralisi della funzione intestinale con il blocco della defecazione e con ristagno di abbondanti liquidi e gas che portano alla comparsa di meteorismo e poi vomito e grave distensione addominale (ileo paralitico).

Questa fase critica dello shock può durare 10-15 giorni durante i quali si provvede posizionare un sondino naso – gastrico ed una sonda rettale per permettere l’uscita dei gas accumulati.

Poi occorre gradualmente RIPRISTINARE una attività di progressione del bolo fecale aiutando l’intestino a liberarsi anche se il paziente non avverte il normale stimolo.

Bisognerà tener conto dei sintomi di “supplenza sensitiva” che compaiono dopo il trauma e vengono evidenziati come sudorazione profusa, brivido, nausea,cefalea, tachicardia, ipertensione, vampate di calore.

Quando compaiono si ha uno stato di ripienezza del viscere e si deve far evacuare. Gli stessi sintomi si verificano in caso di ripienezza vescicale (globo vescicale) e impossibilità a mingere in modo autonomo.

PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE INTESTINALE PER EVITARE INFEZIONI URINARIE CRONICHE

  • Manovre per facilitare la defecazione: massaggio intestinale manuale in senso orario (senso dello svuotamento del colon) prolungato e ripetuto.
  • Stimolazione dello sfintere anale esterno con dito guantato.
  • Introduzione di supposte di glicerina o microfleet.
  • Svuotamento manuale dell’ampolla rettale.

Tutte le manovre devono essere delicate per la mancanza di sensibilità locale e quindi il rischio di lesioni.

REGIME DIETETICO

Introduzione di cibi ricchi di fibre integrali, cereali, mele, pere, verdura cruda, legumi, olio di oliva (emolliente).

Evitare spezie, caffeina, teina, alcool, tabacco.

Non abusare di tranquillanti, antistaminici e narcotici che peggiorano l’evacuazione.

FARMACI UTILI

Esistono molte sostanze capaci di migliorare il transito intestinale e facilitare l’evacuazione ma sono da EVITARE i purganti irritanti come il ricino, la senna, la cascara o prodotti di sintesi.

Meglio utilizzare i lassativi che aumentano il volume delle feci distendendo le pareti addominali e stimolando la peristalsi (il movimento dell’intestino che fa progredire le feci).

Tra questi: i colloidi idrofili come crusca, agar, semi di psillio, lattulosio, metilcellulosa o i sali non riassorbibili come solfato di magnesio.

Utili gli emollienti fecali come olio di vasellina, glicerina, clisteri non saponosi.

Una scorretta gestione dell’intestino provoca grave danno all’apparato urinario in quanto si ha un proliferare incontrollato di batteri  nell’intestino ripieno di gas e feci.

Necessaria è il quotidiano svolgimento di attività fisica.

COME GESTIRE CORRETTAMENTE UNA VESCICA NEUROLOGICA

  • Addestrare il paziente a conoscere la propria vescica attraverso la compilazione del diario minzionale.
  • Insegnare a non sovra distendere MAI la vescica, ossia non superare il volume di capacità massima di 500 ml.
  • Curare l’intestino evitando assolutamente la stipsi.
  • Addestrare il paziente ad una corretta manovra di autocateterismo intermittente ed essere regolare nell’eseguire il numero di cateterismi vescicali stabiliti evitando cambiamenti senza consultare lo specialista!
  • Seguire correttamente la dieta evitando cibi incongrui o quantità elevate di cibo durante la giornata.
  • Imparare ad ascoltare i segnali che il nostro corpo ci invia: magari possiamo evitare guai peggiori
  • Un paziente ISTRUITO è in grado di curarsi perfettamente nel tempo e può aiutare il medico a curarlo meglio.
  • Ogni paziente DEVE conoscere tutto della propria malattia e segnare in un diario eventuali cambiamenti.
  • Evitare di abusare di antibiotici in caso di infezione ma capire da dove nasce l’infezione.
  • Se nonostante tutto persiste una infezione allora occorre un programma terapeutico con sostanze utili da assumere sia per via orale che rettale che intravescicale.

TERAPIA NELLE INFEZIONI URINARIE

Curare una vescica neurologica evitando le infezioni ricorrenti è molto impegnativo perché richiede una grande attenzione da parte del paziente ma i risultati sono considerevoli.

Possiamo agire con sostanze che rendono inospitale l’ambiente vescicale e con altre che migliorano la mucosa vescicale danneggiata dai processi infiammatori cronici legati alle infezioni.

D-Mannosio: è uno zucchero semplice, ossia un monosaccaride come il glucosio o il fruttosio. Una volta assorbito viene eliminato attraverso i reni raggiungendo concentrazioni elevate nelle vie urinarie formando una pellicola protettiva che impedisce ad alcuni batteri (E.Coli,Klebsielle) di attaccarsi alle pareti vescicali scatenando l’infiammazione tipica della cistite.

Psyllium: è una fibra che favorisce il formarsi di una massa fecale soffice,voluminosa e scorrevole adatta a facilitare la regolare motilità intestinale.

Fermenti lattici vivi: sono lattobacilli del tipo Acidophilus, Rhamnosus, Plantarum in grado di favorire lo sviluppo e l’attività di una flora batterica intestinale utile all’organismo riequilibrando la microflora intestinale.

Acidificanti urinari: ossia sostanze che favoriscono una minore adesione dei batteri alle pareti della via escretrice.

Infatti molti batteri Gram-negativi sono in grado di alcalinizzare le urine per degradazione enzimatica dell’urea determinando condizioni di crescita a loro vantaggiose.

Tra gli acidificanti più usati abbiamo:

Mirtillo rosso (Cranberry-Vaccinium macrocarpon);

L-Metionina, un aminoacido essenziale contenente zolfo,che il nostro organismo non è in grado di produrre,ma deve essere introdotto dall’esterno con gli alimenti (latte, carne, formaggi, soia).

Se l’infezione è molto resistente o data da molto tempo può essere utile una terapia endovescicale con un cocktail costituito da Acido Ialuronico e Condroitinsolfato (IALURIL)  associato ad antibiotici tipo Gentamicina o Amikacina con Ossibutinina se si hanno fughe tra i cateterismi o comunque incontinenza urinaria.
(COME EVIDENZIATO DURANTE L’8° CORSO NAZIONALE SOMIPAR – SOCIETA’ MEDICA ITALIANA PARAPLEGIA).

La terapia deve essere somministrata settimanalmente per due-tre mesi e secondo miglioramento ogni tre-quattro settimane per lunghi periodi per ottenere una ricostituzione della barriera mucosa danneggiata.

In questo modo si riesce a rendere la mucosa vescicale meno facilmente aggredibile dai batteri perché la combinazione di acido ialuronico e condroitinsolfato (GAGs) esplica una funzione biologica di ripristino della impermeabilità vescicale rigenerando il rivestimento (coating) uroteliale.