Prof. Daniele PorruQual è la diffusione delle infezioni urinarie e come si lega al problema della resistenza al trattamento con antibiotici? Quali alternative terapeutiche e come gestire al meglio i sintomi? Ci aiuta a inquadrare il problema il Dott. Daniele Porru, Specialista Urologo (U.O.C. Urologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia), Esperto on line di Curarelacistite.it.
L’infezione urinaria è definita come la presenza di una batteriuria (presenza di numerosi batteri nelle urine) significativa in presenza di una costellazione di sintomi come:

  • minzione dolorosa (disuria)
  • aumento della frequenza minzionale
  • urgenza
  • fastidio/dolore sovrapubico.
Sono considerate a rischio le persone con deficit del sistema immunitario, con diabete mellito, alterazioni o malformazioni dell’apparato urinario.

Dal 50% al 70% delle donne hanno una infezione urinaria sintomatica nel corso della loro vita (1), una parte di esse sviluppano invece episodi ricorrenti. La prevalenza di batteriuria in donne in gravidanza è del 4-10%, e le IVU aumentano il rischio di parto prematuro, mortalità del feto e pielonefrite materna.

Circa il 20% delle visite urologiche ambulatoriali vengono eseguite per infezioni delle vie urinarie (IVU) – negli USA, 7 milioni visite ambulatoriali/anno (2,3). In generale, e anche nel nostro Paese, le cifre sono sottostimate poiché in questo tipo di disturbi si ricorre spesso all’automedicazione senza rivolgersi al medico, sfuggendo in questo modo alle statistiche.

Negli USA il 15% degli antibiotici vengono prescritti per IVU. Un numero molto alto di accessi in pronto soccorso, un milione, avvengono per IVU, e il 10% di questi si conclude con un ricovero. In Europa la prevalenza è il 17,6% di tutte le infezioni nosocomiali; in Italia la prevalenza è dal 23 al 33% di tutte le infezioni in ospedale.

Le donne risultano in generale molto più colpite degli uomini, a causa della loro differente conformazione anatomica, con un’uretra di lunghezza inferiore, che favorisce il meccanismo di infezione, cioè la risalita dei batteri patogeni dalla zona perianale alla vescica. Circa il 50% delle donne adulte, contro il 10% degli uomini, soffre almeno una volta all’anno di cistite, ed entro l’anno successivo circa il 30% di queste incorre in una recidiva.

Normalmente solo 1 uomo ogni 30 donne sviluppa episodi di cistite, soprattutto dopo i 50 anni, in relazione a eventuali problemi di ipertrofia prostatica che determinano un ristagno dell’urina in vescica.

Come accennato sopra, nell’ambito delle infezioni urinarie il problema delle recidive è di assoluto rilievo: un non corretto trattamento espone infatti i pazienti a forme ricorrenti di cistite.

Microbiologia: i batteri all’origine delle infezioni urinarie

I microrganismi causa di IVU originano principalmente dalla flora fecale aerobica. La maggior parte delle infezioni urinarie non complicate (95%) sono causate da un singolo microrganismo (4). Al contrario, le infezioni dei pazienti ospedalizzati, oppure con catetere urinario, o di pazienti con alterazioni strutturali dell’apparato urinario, possono essere polimicrobiche.

Tra i microrganismi prevalgono quelli gram negativi, l’E.coli causa circa l’80% delle infezioni acute in pazienti senza alterazioni del tratto urinario. Altri germi sono rappresentati dal Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, che colonizzano il tratto enterico. L’Enterobacter, Serratia e Pseudomonas sono più rappresentati in IVU complicate, o in individui che hanno subito procedure strumentali dell’apparato urinario. Lo stafilococco saprofitico causa circa il 10% delle infezioni in giovani donne sessualmente attive.

In pazienti cateterizzati o con alterazioni strutturali dell’apparato urinario l’Enterococco spp. e lo Stafilococco coagulasi-negativo sono più frequentemente in causa, l’E.coli rappresentando solo il 35% delle infezioni.

I dati sulla prevalenza della resistenza agli antibiotici dei batteri sono difficili da calcolare perché questo tipo di infezioni vengono trattate il più delle volte in modo empirico senza eseguire o attendere il test microbiologico.

La scelta del composto antibiotico da usare in caso di IVU dipende dalla farmacodinamica, farmacocinetica, tollerabilità, e anche dalla potenziale o già esistente resistenza al farmaco, in rapporto anche alla durata necessaria per il trattamento.

Il trattamento raccomandato dalle Linee Guida della Società Europea di Urologia (EAU) comprende la fosfomicina-trometamolo, la pivmecillina, e la nitrofurantoina come 1° linea di trattamento. In alternativa, fluorchinolonici, cefpodoxima, cotrimossazolo e trimetoprim se la percentuale di resistenza locale è meno del 20%. La durata di trattamento può variare da un minimo di 3 giorni fino a 5-7 giorni a seconda dei casi (5).

Resistenza agli antibiotici: meccanismi ed epidemiologia

Sulfamidici e trimetoprim La percentuale di E.coli resistenti è variabile a seconda delle aree geografiche, in Europa è di circa il 12% (6).
Fluorochinolonici Nei Paesi europei la percentuale di resistenza batterica dell’E.coli è piuttosto elevata, dal 25 al 50% (7). La prevalenza dei ceppi resistenti di E.coli nelle IVU non complicate è molto inferiore, dall’1 al 28%, e l’infezione origina dalla flora intestinale del paziente o del partner sessuale.
Antibiotici beta-lattamici Il principale meccanismo di resistenza dell’E.coli e della maggior parte dei microrganismi gram negativi a questo tipo di antibiotici è la produzione di beta lattamasi. La percentuale di resistenza alla amoxicillina è oltre il 20%, mentre la resistenza alla associazione amoxicillina/ ac. clavulanico oscilla dal 2% al 8,9% (8). 
Fosfomicina Viene usata comunemente nelle IVU non complicate; dopo assunzione orale raggiunge una concentrazione urinaria che impedisce la crescita di mutanti resistenti. Per questo trova indicazione in questa condizione come agente singolo. Finora la percentuale di resistenza è bassa, oscillando dallo 0,7% sino all’8% (9).
Nitrofurantoina Mostra una eccellente attività battericida sull’E.coli, meno attivo su altri enterobatteri patogeni. La percentuale di resistenza è inferiore al 3%, è stata segnalata una potenziale tossicità non trascurabile su fegato e rene (10), tuttavia uno studio recente in donne con funzione renale normale e ridotta riporta percentuali uguali di trattamento inefficace, e suggerisce che non è razionale escludere il suo impiego in pazienti con funzione renale ridotta (11).
E’ giusto osservare che la maggior parte delle prescrizioni di trimetoprim-sulfametossazolo, nitrofurantoina e fluorchinolonici vengono raccomandate per un periodo di trattamento più lungo, e ciò comporta un rischio di resistenza agli antibiotici maggiore, effetti collaterali evitabili, spreco di risorse e costi aumentati; soprattutto le donne anziane e i pazienti diabetici hanno una maggiore probabilità di ricevere e seguire un trattamento più prolungato.

Guarda l’intervista al Prof. Roberto Mattina (Ordinario di Microbiologia e Microbiologia Clinica dell’Università di Milano) sulle resistenze dei batteri agli antibiotici Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che esiste una correlazione tra l’aumento del consumo di antibiotici, spesso con ampio spettro, e le resistenze antibatteriche e le multi-resistenze, soprattutto con l’uso degli antibiotici che causano effetti collaterali modificando il microbioma (12).

Infezioni urinarie: le alternative agli antibioticiCistite quali alternative agli antibiotici: i consigli dello Specialista

Per interrompere il circolo vizioso, l’esperienza degli studi eseguiti suggerisce di limitare l’esposizione agli antibiotici nella profilassi chirurgica e nella batteriuria asintomatica (12). Anche l’uso di composti non-antibiotici può avere un ruolo a tal fine, e in particolare il d-mannosio, uno zucchero con efficacia antibatterica – ma privo di azione battericida – senza rilevanti effetti collaterali, in particolare sul microbioma (13, 14, 15), utili ed efficaci soprattutto nelle IVU ricorrenti.

Inoltre, allo scopo di ricomporre la struttura della parete vescicale, alterata nelle recidive batteriche così come in altre condizioni, esistono composti orali, a base di acido ialuronico e condroitin solfato, curcumina e quercetina, che permettono di ottenere buoni risultati nel combattere i sintomi, molto spesso dolorosi, associati con il ripetersi delle crisi. A base di acido ialuronico e condroitin solfato, inoltre, esistono anche dei dispositivi medici per instillazioni intravescicali.

Vari studi indicano una scarsa adesione alle linee guida internazionali, sia per la scelta delle molecole che per la durata della farmacoterapia nei casi di cistite non complicata da parte del medico curante. L’identificazione degli ostacoli all’adesione alle linee guida e lo sviluppo di interventi che riducano l’abuso dei fluorochinolonici sarà di aiuto a preservare l’attività di queste importanti molecole antimicrobiche nella pratica clinica (16, 17).

Bibliografia

  1. Hooton, T.C. Uncomplicated urinary tract infection. Engl. J. Med. 2012, 366, 1028–1037.
  2. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335:468.
  3. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005; 142:20.
  4. Stuck, A.K.; Täuber, M.G.; Schabel, M.; Lehmann, T.; Suter, H.; Mühlemann, K. Determinants of quinolone versus trimethoprim-sulfamethoxazole use for outpatient urinary tract infection. Agents Chemother. 2012, 56, 1359–1363.
  5. S3-Leitlinie AWMF-Register Nr. 043/044 (Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtsthilfe (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Deutsche Gesellschft für Nephrologie (DGfN), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG). Available online: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen.pdf (accessed on 18 July 2014).
  6. Neuzillet, Y.; Naber, K.G.; Schito, G.; Gualco, L.; Botto, H. French results of the ARESC study: Clinical aspects and epidemiology of antimicrobial resistance in female patients with cystitis. Implications for empiric therapy. Mal. Infect. 2012, 42, 66–75.
  7. EARS-net. Available online:http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/ database (accessed on 18 July 2014).
  8. B Wiedemann, A Heisig, and P Heisig. Uncomplicated Urinary Tract Infections and Antibiotic Resistance—Epidemiological and Mechanistic Aspects. Antibiotics 2014, 3, 341-352; doi:10.3390/antibiotics3030341.
  9. Falagas, M.E.; Kastoris, A.C.; Kapaskelis, A.M.; Karageorgopoulo, D.E. Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant including extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae infections: A systematic review. Lancet Infect. Dis. 2010, 10, 43–50.
  10. Koulaouzidis, A.; Bhat, S.; Moschos, J.; Tan, C.; de Ramon, A. Nitrofurantoin-induced lung- and hepatotoxicity. Hepatol. 2007, 6, 119–121.
  11. Singh N, Gandhi S, McArthur E, et al. Kidney function and the use of nitrofurantoin to treat urinary tract infections in older women. CMAJ 2015; 187:648–56.
  12. Cek, M.; Tandogdu, Z.; Wagenlehner, F.; Tenke, P.; Naber, K.; Bjerklund-Johansen, T.E. Healthcare-associated urinary tract infections in hospitalized urological patients–a global perspective: results from the GPIU studies 2003–2010. World J. Urol. 2014, 32, 1587–1594.
  13. D Porru, A Parmigiani, C Tinelli et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. Journal of Clinical Urology 2014, Vol. 7(3) 208–213.
  14. Aydin A1, Ahmed K, Zaman I, Khan MS, Dasgupta P. Recurrent urinary tract infections in women. Int Urogynecol J. 2015 Jun;26(6):795-804. doi: 10.1007/s00192-014-2569-5. Epub 2014 Nov 20.
  15. Altarac S, Papeš D. Use of D-mannose in prophylaxis of recurrent urinary tract infections (UTIs) in women. BJU Int. 2014 Jan;113(1):9-10. doi: 10.1111/bju.12492.
  16. Taur Y, Smith MA. Adherence to the Infectious Diseases Society of America guidelines in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Infect Dis 2007; 44:769–74.
  17. Denes E, Prouzergue J, Ducroix-Roubertou S, et al. Antibiotic prescription by general practitioners for urinary tract infections in outpatients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:3079–83.
Ultimo aggiornamento 05/02/2016